Bulletin d'inscription

Je m'inscris à la Fagnet 2001 qui se déroule à Viroinval (Belgique, prov. deNamur), du 23 au 25 mars 2001. Je bénéficierai de l'hébergement, des repas, et d'un encadrement pour les activités qui seront réalisées sur place. L'inscription ne couvre pas le voyage jusque Viroinval qui sera organisé par mes propres soins. Je sais aussi que je suis considéré comme étant en excursion personnelle. Je dois donc prendre moi-même toutes les mesures nécessaires pour assurer ma propre sécurité. Je sais que l'organisateur n'assumera aucune responsabilité.

Mes coordonnées

Nom
Prénom
Adresse complète
Pays
Téléphone
Date de naissance
Email

Choix de la Formule

Veuillez cocher la/les formules que vous retenez

Formule	Membre VTTnet	Autre
Séjour complet Pension complète du 23/3 soir au dimanche 25/3 midi	70 Eur	77 Eur
Journée du samedi Activités plus repas midi et soir	18 Eur	19 Eur
Journée du dimanche Activités plus repas de midi	11 Eur	12 Eur

Fait à __________________________________
Le ____ / ____ / ________
Signature :

Ci joint un chèque de _____________ Eur
Qui couvre la totalité des activités que je réserve.

J'expédie un chèque libellé en Euros à l'ordre du Club VTTnet chez

Antoine MOLINARI
22, Rue des infirmeries
Res. St André Bat B2
13100 Aix-en-Provence
France

Mon inscription sera validée une fois que l'organisateur sera en possession de mon chèque. Je recevrai par courrier électronique une confirmation de mon inscription.

Organisation: Vttnet
randonet@vtt.org

Encadrement: Roudou
jm.delforge@vtt.org